El colesterol, colesterol bo, dolent, total, i triacilglicèrids

• Baixar el colesterol comporta una disminució del risc de sofrir un atac de cor.
• Les persones que ja han sofert un malaltia cardiovascular, com ara un atac de cor o un atac de feridura (accident vascular cerebral) per falta de circulació cerebral o que no els arriba bé la sang a les cames, es beneficien de millorar els seus nivells de colesterol. Això correspon al que hem denominat prevenció secundària.
• Les persones que no han patit mai un problema cardiovascular es beneficien –prevenció primària– més o menys de disminuir el colesterol segons l’edat que tenen, si són dones o homes, la pressió arterial que tenen, si fumen o no, o si tenen diabetis o no.
• Hi ha diferents formes de calcular el risc de sofrir un atac de cor en funció de l’edat, colesterol, pressió arterial, sexe, tabac i si hi ha o no hi ha diabetis o si hi ha o no hi ha antecedents familiars de malalties cardiovasculars. Una calculador del risc coronari a 10 anys, en funció de l’edat, sexe, colesterol total, colesterol bo, tabac i la pressió arterial, en adults a partir dels 20 anys d’edat –cal esmentar que no té ne compte ni els antecedents coronaris ni la diabetis–, disponible a Internet el pot trobar clicant aquí –cal tenir en compte que tendeix a subestimar el risc en els homes de menys de 45 anys i en les dones de menys 65 anys, està en anglès, els valors de colesterol s’han d’introduir en unitats mètriques: mg/dL. Si només es disposen en unitats SI (sistema internacional d'unitats), cal dividir els valors de colesterol total per 0,03 i les de les d’Colesterol d’HDL per 0,026.
• Estimació del risc de per vida. Estima el risc acumulat absolut que una persona pateixi una malaltia abans de morir. S’estan desenvolupant calculadors d’aquest tipus per a la malaltia coronària. En principi, en relació a la malaltia coronària, és desitjable que sigui inferior a un 40%.

Si el resultat dels càlculs ens indica que hi ha un risc de més del 10% de sofrir un atac de cor en els propers 10 anys, cal millorar el colesterol o la pressió arterial. Els que fumen sempre ho han de deixar, tinguin el colesterol o la pressió arterial que tinguin. Si el resultat és d’un risc superior al 20% a 10 anys, el tractament farmacològic de les alteracions del colesterol o de la pressió arterial és altament aconsellable.

A la consulta del Dr. Jaume Monmany se li pot calcular aquest risc i decidir si cal o no canviar d’hàbits de vida, tractar el colesterol o controlar millor la pressió arterial o, en el supòsit que sigui fumadora/or, el benefici que obtindria si deixés de fumar. També pot rebre aquesta informació per consulta electrònica a través d’aquest lloc web. Ha d’emplenar un qüestionari electrònic. Cal que disposi de les següents dades: el colesterol, triacilglicèrids, colesterol d’HDL, colesterol d’LDL i la pressió arterial, màxima i mínima. Aquesta ha d’haver estat presa recentment i en bones condicions: estant en situació de normalitat, repòs, asseguda o assegut amb l’esquena recolzada al respatller de la cadira, des de cinc minuts abans, amb un aparell fiable.

A més del càlcul matemàtic del risc coronari, també cal la interpretació mèdica dels resultats. Per exemple, si hi ha antecedents de malaltia coronària en familiars de primer grau joves o si el pacient ja n’ha tingut abans, el resultat que dóna el càlcul està infraavaluat. També ho seria si hi hagués consum de substàncies il·lícites, com ara la cocaïna. En pacients joves el valor predictiu del càlcul matemàtic del risc coronari és menys acurat. A la consulta del Dr. Jaume Monmany aquestes dades és tenen en compte.

Colesterol bo, dolent, total, i triacilglicèrids

• El colesterol i els triacilglicèrids són greixos (lípids) que circulen a la sang transportats per unes proteïnes en forma de micropaquets, amb aspecte de microglobus, denominades lipoproteïnes.

Els lípids es dipositen a la paret de les grans i mitjanes artèries, fet que comporta l’arteriosclerosi (arteriosclerosi vol dir artèries rígides, sense elasticitat) i malalties cardiovasculars, sovint gravíssimes o mortals.

•  Les lipoproteïnes es poden classificar i separar segons la seva densitat

• Les més denses de totes, en anglès “ High Density Lipoproteins” (HDL) està demostrat que son protectores. Simplificant les coses, podem dir que extreuen el colesterol de la paret de les artèries i el porten al fetge on és eliminat. El colesterol d’HDL és el que, per entendre’ns, podem denominar com a colesterol bo.
• Les mitjanament denses o menys denses que les anteriors, en anglès “Low Density Lipoproteins”, (LDL) són nocives pel que fa a l’arteriosclerosi. Dipositen el colesterol a la paret arterial i provoquen arteriosclerosi. Quant més alta és la seva concentració a la sang més elevat és el risc de sofrir un atac de cor. El colesterol d’LDL el podem denominar com colesterol dolent. Fins ara és el més emprat per prendre decisions terapèutiques.
• Les de més baixa densitat de totes, en anglès “ Very Low Density Lipoproteins” (VLDL), tenen menys transcendència mèdica que les anteriors. Sol haver-hi un paral·lelisme entre el valor dels triacilglicèrids i el de les VLDL. Altrament, quan hi ha una alta concentració de colesterol de VLDL o de triacilglicèrids hi sol haver, al mateix temps, una baixa concentració de colesterol d’HDL i el risc de sofrir un atac de cor és més elevat.
• Colesterol total. És tot el colesterol: el bo (Colesterol d’HDL), el dolent (Colesterol d’LDL) i el VColesterol d’LDL. És el més conegut i l’únic que es mirava fins als anys vuitanta.
• Colesterol no bo o no d’HDL. És tot el colesterol que no sigui bo; és a dir, el colesterol total menys el colesterol bo (colesterol total - Colesterol d’HDL).Hi ha alguna evidència que pot ser més fiable que l’Colesterol d’LDL per a prendre les decisions de tractament.

Colesterol total = Colesterol d’HDL+Colesterol d’LDL+VColesterol d’LDL.

Colesterol no d’HDL = Colesterol total - Colesterol d’HDL.

Cada vegada més es determina el colesterol total, els triacilglicèrids i les fraccions de colesterol d’HDL i d’LDL, que és el desitjable per prendre decisions mèdiques, però no sempre. Quan només es determina el colesterol total i surt elevat pot representar dos situacions totalment contraposades. Si el colesterol total està elevat a expenses del colesterol bo (colesterol d’HDL) significa que la persona està protegida, fet freqüent en la dona. Pel contrari, si ho és a expenses del colesterol dolent (colesterol d’LDL) pot suposar un risc clar de patir malaltia coronària i cardiovascular en general. Per tant, si només tenim que el colesterol total està elevat, això pot suposar una bona o una mala notícia i no ho sabrem si no disposem dels valors de colesterol dolent. Malauradament, això passa, se sol interpretar com una mala notícia, fins i tot es prenen decisions terapèutiques errònies, sovint en la dona, quant en realitat està bé. Sovint em ve a la consulta una dona preocupada perquè li han trobat el colesterol total elevat, li han dit que està malament i han emprès conductes terapèutiques innecessàries, quan el que passa és que el colesterol total està elevat perquè en té molt del bo i la pacient resulta que no té cap problema amb el colesterol, sinó tot al contrari, està millor que el promig de la població.

Cal exigir que s’avaluï el colesterol a partir del colesterol total, el colesterol bo (d’HDL), els triacilglicèrids i el colesterol dolent (d’LDL). Aquest, el dolent o d’LDL és pot calcular sabent el colesterol total, el bo o d’HDL i els triacilglicèrids.

Existeixen valors normals de colesterol i dels lípids en general?

No existeix un interval normal de valors de colesterol. Un mateix valor pot no suposar cap risc en un pacient i un risc molt elevat en un altre, depenent de l’edat, el sexe, la pressió arterial, si fuma o no fuma, si té o no té diabetis, si té familiars propers amb antecedents d’infart de miocardi o angina de pit en edats precoces o si ja ha tingut un infart de miocardi.

Malgrat les limitacions esmentades i amb les reserves corresponents donarem uns valors.

Cal tenir present que els valors dels lípids s’expressen normalment en dos tipus d’unitats: en mg/dL o mg/100 mL, o en unitats SI (mmol/L). El símbol > significa superior a i el < inferior a.

Disminuir el colesterol és útil

Tant les persones que no han patit mai cap atac de cor com les que ja l’han sofert es beneficien de disminuir-los el colesterol dolent (colesterol d’LDL) o augmentar-los el colesterol bo (colesterol d’HDL). És a dir, és útil tant en la prevenció primària com secundària.

• En la prevenció primària (les persones que no han patit mai un atac de cor) s’ha demostrat que baixar-los el colesterol dolent o augmentar-los el bo o ambdues coses al mateix temps, redueix el risc de sofrir un atac de cor, ja sigui infart agut de miocardi o angina de pit, i d’haver de requerir una operació de derivació (bypass) aortocoronària. El benefici és proporcional a la disminució del colesterol dolent o a l’increment del colesterol bo.
• En la prevenció secundària (les persones que ja han patit un atac de cor), el benefici del tractament és molt important, ja que no solament prevé de patir nous atacs de cor sinó que disminueix la mortalitat.

Perquè s’alteren el colesterol i els lípids en general

Les alteracions del colesterol poden ser sobrevingudes (adquirides o secundàries),generalment lligades a l’estil de vida o de naixement (hereditàries i congènites).

Alteracions secundàries del colesterol i dels lípids en general

• Les lligades a un determinat estil de vida són les dietètiques amb excés de greixos animals: embotits, mantega i llard; abús d’alcohol; sedentarisme, i obesitat.
• La diabetis, que a voltes també esta lligada a un determinat estil de vida, altera el colesterol i, recíprocament, les alteracions del colesterol augmenten molt el risc de patir complicacions lligades a la diabetis.
• Altres malalties com les de la glàndula tiroides, ronyó, fetge i glàndules suprarenals, i alguns medicaments com ara alguns diürètics, blocadors β-adrenèrgics i els contraceptius.

 La diabetis de l’adult (diabetis tipus 2) sol estar relacionada amb un determinat estil de vida; en canvi, la diabetis del jove (tipus 1), no ho està.

Les hereditàries i congènites

Són múltiples però val la pena destacar la hipercolesterolèmia familiar. Aquests pacients no metabolitzen bé les lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) i se’ls acumula gran quantitat de colesterol d’LDL o colesterol dolent. Solen tenir els valors del colesterol dolent el doble del normal i acostumen a presentar atacs de cor cap als 30 anys - 40 anys d’edat. En algunes ocasions (un cas per cada milió d’habitants), en les quals el pacient ha heretat la malaltia per part del pare i de la mare al mateix temps, tenen uns valors de colesterol dolent vuit vegades més alt que el normal i poden sofrir arteriosclerosi ja a la infància. A més de la hipercolesterolèmia familiar hi ha altres malalties hereditàries que afecten els lípids: la hiperquilomicronèmia, la disbetalipoproteïnèmia i la hipertriacilgliceridèmia familiar, i encara d’altres.

El colesterol no dóna símptomes però perjudica

Les alteracions del colesterol, colesterol bo, dolent i triacilglicèrids no solen donar símptomes. Es detecten per anàlisis però no per què el pacient noti cap símptoma. Les malalties del cor, com és ara una angina de pit o un infart de miocardi, i de la circulació cerebral, com un atac de feridura, que sobrevenen com a conseqüència de tenir el colesterol molt elevat, sí que donen símptomes, sovint molt alarmants; però, la simple elevació del colesterol, és silenciosa. Fa mal sense que ens n’adonem.

Quan cal fer-se mirar el colesterol

Imprescindiblement

• Tots els malalts afectats de malalties cardiovasculars. Atacs de cor: angina de pit, infart de miocardi; mala circulació arterial a les extremitats per arteriosclerosi: el pacient nota un dolor molt intens a les cames quan porta una estona caminant, especialment si fa pujada (claudicació intermitent, “malaltia dels aparadors”); atacs de feridura per arteriosclerosi de les artèries cerebrals.
• Les persones que mai han tingut una malaltia cardiovascular però que compleixin dos dels següents criteris:

• Home de més de 45 anys.
• Dona de més de 55 anys.
• Tothom que tingui un familiar directe amb atac de cor o mort sobtada prematura (home de menys de 55 anys o dona de menys de 65 anys).
• La pressió o la tensió arterial alta (hipertensió arterial), tan si es tracta com no.
• Fumadora/or.

Aconsellable

• Tots els adults de 20 anys o més.

Quin dels colesterols cal mirar

Als malalts afectats de malalties cardiovasculars

• Colesterol total.
• Colesterol bo (colesterol d’HDL).
• Triacilglicèrids.
• Colesterol dolent (colesterol d’LDL), ja sigui per estimació a partir dels paràmetres anteriors mitjançant una fórmula matemàtica o bé per determinació directa.
• Colesterol no d’HDL (colesterol total – colesterol d’HDL). Podria predir més acuradament el risc cardiovascular que el colesterol d’LDL.

Als pacients que mai han tingut una malaltia cardiovascular

Hi ha diferents opcions:

• Només el colesterol total.
• El colesterol total i el colesterol bo (colesterol d’HDL).
• El colesterol bo (colesterol d’HDL) i el colesterol dolent (colesterol d’LDL).
• El colesterol total, el colesterol bo (colesterol d’HDL), els triacilglicèrids i estimació del valor del colesterol d’LDL (o determinació directa).
• Colesterol no d’HDL (colesterol total – colesterol d’HDL). Podria predir més acuradament el risc cardiovascular que el colesterol d’LDL.

Al meu criteri, les quatre darreres són bones.

Com es tracten les alteracions del colesterol

Aquesta és una activitat que és exclusiva del metge i del pacient. El metge valora el pacient en tot el seu conjunt: edat, sexe, malalties i tractaments concomitants, altres riscs com la hipertensió arterial, diabetis, tabac i antecedents de la família.

Els tractaments es basen en

• Corregir les causes de les alteracions del colesterol: obesitat, sedentarisme, diabetis, alcohol, dietes inadequades amb molts greixos d’origen animal.
• Instaurar dietes adequades

• Poques calories i pocs greixos quan hi ha obesitat.
• Dieta mediterrània quan no hi ha obesitat.
• Dieta apropiada per a la diabetis.

• Medicaments, quan fallen els anteriors o quan les alteracions dels colesterols són molt pronunciades.